Oświadczenie o zmianie danych Odbiorcy (Konsument)

1. Dotychczasowe dane wnioskodawcy/ów (dalej Wnioskujący).

Imię*

Nazwisko*

Ulica*

Numer budynku*

Numer lokalu

Kod pocztowy*

Miejscowość*

PESEL*

Nie posiadam numeru PESEL

Numer umowy*

Numer telefonu*

E-mail*

2. Oświadczenie Wnioskującego.

Oświadczam, że z dniem

DD-MM-RRRR

zmianie uległy następujące dane zawarte w Umowie kompleksowej dostarczania paliwa gazowego:

Imię

Nazwisko

Ulica

Numer budynku

Numer lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres korespondencyjny

Taki sam, jak adres zamieszkania

Inny, niż adres zamieszkania

Adres punktu poboru gazu / przyłącza – wymagane dołączenie kopii dokumentów urzędowych poświadczających zmianę

Przeciągnij plik tutaj lub

Wybierz plik z dysku

Maksymalny rozmiar plików nie może przekroczyć 20 MB

Numer telefonu

E-mail

Inne dane

Oświadczam, że pozostałe dane zawarte w Umowie pozostają bez zmian. *

3. Wyraź zgodę na komunikację i doręczenia drogą elektroniczną.

Nie czekaj na przesyłkę pocztową. Otrzymuj korespondencję na adres e-mail. Szybko i bez zbędnego papieru.

Zgadzam się na wymianę korespondencji w formie dokumentowej, elektronicznej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej* w tym informacji o zmianie treści Umowy kompleksowej, OWU i postanowień Taryfy, Taryfy OSD oraz Cennika, w tym zmianie cen lub stawek opłat poprzez Pocztę elektroniczną na wskazany adres e-mail:

4.Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości.

1. Administratorem danych osobowych podanych w Umowie jest G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o. ul. Domaniewska 37, 02-672 Warszawa. W sprawach związanych z ochroną danych osobowych możecie się Państwo skontaktować na adres e-mail: iod@gen.com.pl lub wskazany powyżej. 2. Dane z Oświadczenia przetwarzane są w celu aktualizacji Danych Odbiorcy paliwa gazowego (art. 6 ust 1. lit b RODO). 3. Przysługuje Państwu prawo dostępu, sprostowania, usunięcia, ograniczenia, przenoszenia oraz sprzeciwu w związku z przetwarzanymi przez G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o. Państwa danymi osobowymi. 4. Pełne informacje na temat przetwarzania Państwa danych osobowych możecie uzyskać na naszej stronie internetowej: www.gen.com.pl w zakładce „Ochrona danych osobowych”.

Podpis z Autenti jest bezpłatny i wymaga tylko posiadania adresu e-mail.